Mops a ubezpieczenie zdrowotne – komu przysługuje?

Jeśli nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, nie możesz zostać zgłoszony jako członek rodziny osoby ubezpieczonej i spełniasz kryterium dochodowe, MOPS lub OPS może wydać decyzję potwierdzającą prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Standardowo pomoc obowiązuje przez 90 dni, więc nie jest stałym ubezpieczeniem.

Na czym polega pomoc MOPS?

MOPS nie „ubezpiecza” automatycznie każdej osoby bez ubezpieczenia. W typowej sytuacji wydaje decyzję administracyjną, która potwierdza prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Prawo powstaje co do zasady od dnia złożenia wniosku i trwa przez 90 dni od dnia wskazanego w decyzji.

Decyzja jest wydawana po sprawdzeniu sytuacji osobistej, rodzinnej i finansowej. Najważniejszym etapem postępowania jest rodzinny wywiad środowiskowy przeprowadzany przez pracownika socjalnego.

Kto może otrzymać świadczenia zdrowotne?

Pomoc może otrzymać osoba mieszkająca w Polsce, która nie ma innego tytułu do ubezpieczenia i znajduje się w sytuacji spełniającej warunki określone w przepisach o pomocy społecznej. Przy ocenie bierze się pod uwagę także możliwość zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny.

Podstawowe warunki są następujące:

• Brak ubezpieczenia zdrowotnego z pracy, działalności, emerytury, renty, świadczeń lub innego tytułu.
• Brak możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.
• Brak dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartego na podstawie odrębnej umowy.
• Spełnienie kryterium dochodowego obowiązującego w pomocy społecznej.
• Brak wyraźnej rozbieżności między wykazanym dochodem a rzeczywistą sytuacją majątkową osoby lub rodziny.
• Zamieszkiwanie w Polsce.

Przy ocenie dochodu należy sprawdzić aktualne przepisy. Kwoty kryteriów są okresowo weryfikowane, dlatego nie powinno się traktować podanych wartości jako niezmiennych. W dostępnych materiałach wskazano próg 1010 zł dla osoby samotnie gospodarującej i 823 zł na osobę w rodzinie, ale przed złożeniem wniosku warto potwierdzić aktualne limity w MOPS, OPS albo w obowiązującym rozporządzeniu.

Cudzoziemiec musi dodatkowo spełniać szczególne warunki dotyczące statusu pobytowego, między innymi posiadać status uchodźcy, ochronę uzupełniającą albo określone zezwolenie na pobyt czasowy związane z połączeniem z rodziną.

Jak przebiega procedura?

Wniosek składa się w ośrodku pomocy społecznej albo w urzędzie gminy lub miasta właściwym dla miejsca zamieszkania. Osoba bezdomna może złożyć go w miejscu pobytu. Wniosek może mieć formę pisemną albo ustną, zapisaną do protokołu. Nie ma jednego ogólnopolskiego formularza.

1. Złóż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń.
2. Przekaż dokumenty dotyczące tożsamości, miejsca zamieszkania i sytuacji finansowej.
3. Weź udział w rodzinnym wywiadzie środowiskowym przeprowadzanym przez pracownika socjalnego.
4. Odbierz pisemną decyzję przyznającą prawo do świadczeń albo odmawiającą jego przyznania.

Wywiad środowiskowy odbywa się zwykle w miejscu zamieszkania lub pobytu. Pracownik analizuje sytuację rodzinną, mieszkaniową, zdrowotną i finansową. Standardowo wywiad powinien zostać przeprowadzony w ciągu 14 dni roboczych od złożenia wniosku, a w sprawie pilnej – w ciągu 2 dni roboczych. Jeżeli przeprowadzenie wywiadu nie jest możliwe, organ może przeprowadzić postępowanie wyjaśniające.

Decyzja powinna zostać wydana bez zbędnej zwłoki, zwykle w ciągu miesiąca. Sprawa szczególnie skomplikowana może trwać do dwóch miesięcy.

W nagłym przypadku nie trzeba czekać na decyzję przed udzieleniem pomocy medycznej. Wniosek o wydanie decyzji może wtedy złożyć świadczeniodawca, na przykład szpital, bezpośrednio po udzieleniu świadczenia. W takim trybie 90-dniowy okres liczy się od dnia udzielenia świadczenia.

Decyzja na 90 dni a składki przy zasiłku stałym

Te dwa rozwiązania często są określane jako „ubezpieczenie zdrowotne z MOPS”, ale mają inny charakter. Decyzja na 90 dni daje czasowe prawo do świadczeń. Opłacanie składki przez OPS wiąże się natomiast z określonym świadczeniem lub programem pomocy.

Dokumenty, obowiązki i odwołanie

Zakres dokumentów może zależeć od indywidualnej sytuacji. Najczęściej trzeba przygotować:

• dowód osobisty lub paszport,
• dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w Polsce,
• numer PESEL, jeśli został nadany,
• dokumenty potwierdzające dochody osoby lub rodziny,
• dokumenty dotyczące statusu pobytowego, jeśli wnioskodawcą jest cudzoziemiec.

Po uzyskaniu decyzji trzeba niezwłocznie poinformować organ, który ją wydał, o każdej zmianie dochodu lub sytuacji majątkowej oraz o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu:

• zgłoś rozpoczęcie pracy lub uzyskanie innego tytułu do ubezpieczenia,
• poinformuj o zmianie dochodu gospodarstwa domowego,
• przekaż informację o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny.

Od decyzji odmownej można odwołać się w ciągu 14 dni od jej doręczenia. Odwołanie kieruje się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, ale składa za pośrednictwem MOPS, OPS albo urzędu gminy, który wydał decyzję.

Najważniejsze jest rozróżnienie dwóch sytuacji: decyzja MOPS zwykle zapewnia czasowe prawo do świadczeń przez 90 dni, natomiast opłacanie składki przez OPS może trwać dłużej, jeśli wynika z pobierania zasiłku stałego lub udziału w określonym programie. W obu przypadkach organ bada sytuację wnioskodawcy, a wywiad środowiskowy ma zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. W sprawie aktualnych kryteriów dochodowych oraz wymaganych dokumentów skontaktuj się z właściwym MOPS, OPS lub urzędem gminy.